| Infusión contínua de Lidocaína en el tratamiento del ileo equino |
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MALONE E; ENSINK J. et al (2006) |
Introducción
Materiales y métodosLos caballos utilizados tenían un diagnóstico presuntivo de PDY ó POI concomitante con reflujo gástrico por más de 24 horas, o tenían un volumen de reflujo acumulado mayor a 20 litros en 24 horas. Los casos fueron admitidos en las Universidades de Minnesota, Tennessee, Missouri y Michigan entre abril de 1993 y 1996 y en la Universidad de Utrecht entre septiembre del año 2000 y abril del 2002. Algunos casos fueron excluidos del análisis, si el diagnóstico fue alterado por otros test, cirugías o necropsias, o si la cirugía fue lleva da a cabo después de iniciado el estudio. Los equinos que tuvieron una simultánea disminución del reflujo con el inicio de la terapia también fueron eliminados. Protocolo de administración El estudio se hizo al azar, en un formato doble ciego. Las botellas protegidas de la luz, llenadas con 100 ml de solución salina al 0.9%, o 2% de Lidocaína y marcadas solo con un número de identificación, fueron distribuidas a los centros participantes en E.E.U.U. En la Universidad de Utrecht la distribución fue hecha en una manera "ciega" por la farmacia de la universidad. Para cada caballo la selección de solución salina o de Lidocaína fue determinada al azar usando un generador de números. Después de obtener el permiso de los dueños, los caballos fueron tratados con una aplicación intravenosa de Lidocaína en forma lenta (1.3 mg/Kg), seguida por una infusión de 0.05 mg/Kg/min por 24 horas, de solución salina. Las dosis fueron escogidas en base a estudios preliminares, para producir concentraciones sanguíneas de 1 _ 2 mg/L, sin evidencia de toxicidad. Este rango (de dosificación) fue seleccionado también en la respues ta humana a la analgesia y en una respuesta positiva, previa al reflujo en los equinos. No se utilizó ningún agente que modificara la motilidad 24 horas antes del tratamiento, o por 36 horas después de iniciado el tratamiento con Lidocaína. A los clínicos se les solicitó corregir el estado electrolítico antes de iniciar la terapia. Debido a consideraciones éticas, el código fue descubierto a solicitud del clínico después de 24 horas post tratamiento para permitir el tratamiento con Lidocaína, si el caballo fue inicialmente tratado con el placebo, o para permitir el tratamiento con otros agentes. Colección de datos Las variables monitoreadas incluían: cantidad y duración del reflujo, tiempo de la primera defecación, signos de dolor, uso de analgésicos, frecuencia cardiaca, arritmias, frecuencia respiratoria, temperatura, días de hospitalización, evolución y complicaciones. Los tubos nasogástricos para evaluar y medir el reflujo fueron mantenidos por varias horas. Se consideraron casos positivos al efecto de la Lidocaína, si el reflujo se bloqueaba a las 6 horas y si no se presentaba de nuevo por 6 horas adicionales. Análisis de resultados Se aplicaron diferentes test para las diferentes variables: Wilkoxom, X2, student test, Anova, Kaplan _ Meier. Resultados
El pasaje fecal fue significativamente correlacionado con la respuesta al reflujo en el grupo con Lidocaína. El tiempo para la primera defecación en respuesta a la Lidocaína fue de 15.8 ± 4.1 horas; mientras el tiempo promedio para la primera defecación en los casos que no respondieron a la Lidocaína (el reflujo no se suspendió en 30 horas), fue signi-ficativamente mayor: 43.9 ± 9.3 horas. Los caballos sobrevivientes en el grupo tratado con Lidocaína estuvo significativamente menos días en el hospital comparado con el grupo placebo (12.2 ± 1.4 vs 17.4 ± 2.1 días). No hubo diferencias entre en la sobre vivencia entre los 2 grupos a la salida de los animales. Diez de 17 (59%) de los caballos con Lido-caína fueron dados de alta, mientras 10/15 (67%) del grupo placebo fueron dado de alta. Siete animales del grupo placebo también recibieron Lidocaína después de concluir el tratamiento placebo; 4 fueron dados de alta. De los caballos, del grupo Lidocaina, 2 recibieron eutanacia por lesiones no gastrointestinales (laminitis, daño renal), 1 por colitis, y 1 por cólico continuo y adherencias y 3 por continuo reflujo. En el grupo placebo, con solución salina, 2 fueron sacrificados por laminitis y 3 por continuo reflujo. No se encontró arritmias en los animales tratados. Tres caballos del grupo Lidocaína (18%) desarrollaron fasciculares musculares, 1 durante la administración en bolo (dosis inicial) y 2 durante la infusión; en uno de los últimos la concentración sanguínea fue 2.4 mg/dL. No se encontraron diferencias en frecuencia cardiaca, respiratoria y en temperatura durante el tratamiento en ambos grupos. DISCUSIÓN Los resultados de este trabajo sugieren que la Lidocaína intravenosa es útil en el tratamiento del reflujo gástrico en caballos y es segura a la infusión en la dosis indicada. La Lidocaina intravenosa, administrada después del inicio del reflujo, disminuye significativamente la cantidad de reflujo gástrico y acorta los días de hospitalización en un promedio de 6 ± 2.6 días comparado con el grupo placebo. El tratamiento con Lidocaina eliminó el reflujo gástrico en un 65% de los casos tratados. La Lidocaína presumiblemente altera el tono simpático del intestino suprimiendo la transmisión a través de las vías aferentes sensoriales. La perionitis, la enteritis, la distensión intestinal, la endotoxemia y la manipulación quirúrgica han sido asociadas con un incremento en la estimulación simpática. La Lido-caína puede actuar para prevenir la inhibición refleja debido a uno o más de estos factores bloqueando la transmisión a través de los nervios aferentes. Muchos de estos factores, se conoce aumentan la liberación de neurotransmisores no adrenérgicos y no colinérgicos con una alteración en la motilidad en ratas y perros. La Lidocaína puede evitar los efectos de estos neurotransmisores no hormonales o también alterar la transmisión simpática. Potencialmente la Lidocaína puede inhibir la motilidad anormal en muchos casos, permitiendo al intestino reiniciar una actividad más hacia la normalidad. Alternativamente, la Lidocaína puede prevenir las alteraciones en motilidad a través de sus acciones antiinflamatorias, an-tiendotóxicas o analgésicas o puede tener efectos directos sobre la acumulación de líquidos. La Lido-caína también tiene efectos directos en el duodeno proximal, en ensayos in vitro. En este estudio, los caballos tratados con Lidocaína tuvieron disminuidas ratas de reflujo y fueron más propensos a parar el reflujo dentro de las primeras 30 horas después de iniciado el tratamiento, que los animales tratados con el placebo. Los índices de sobrevivencia no fueron diferentes entre los 2 grupos, pero solamente 3/17 en el grupo tratado con Lidocaína fueron sacrificados (eutanasia) debido al continuo reflujo y las composiciones fueron similares a los reportes de caballos con estas lesiones. Fasciculaciones musculares y ata-xia han sido reportadas con Lido-caína I.V. con la dosis establecida, pero fueron raras en nuestro estudio. Las fasciculaciones fueron evidentes en 2 caballos, 1 de los cuales estaba recibiendo la dosis inicial y el otro durante la infusión. La correspondiente concentración sanguínea en el último caballo fue más alta que la concentración establecida de 1 _ 2 mg/dL (2.4 mg/dL); ambos caballos tenían baja concentración protéica sanguínea (5 _ 6 mg/dL) al momento de la infusión. La Lidocaína se une fuertemente a las proteínas plasmáticas y la aumentada actividad del fármaco estuvo presente en estos 2 animales. Sin embargo en otros 7 caballos tratados con Lidocaína, tenían concentraciones de proteínas plasmáticas similares y no presentaron fascicu-laciones. Adicionalmente, en unos pocos casos la rata de goteo fue más lenta que la recomendada, y los efectos colaterales observados en estos caballos fueron vistos a una más rápida rata de infusión. Las fasciculaciones y la ataxia en los caballos responden rápidamente a la suspensión o la disminución de la infusión, y ningún caballo necesitó de la suspensión de la infusión, por la persistencia de estos efectos colaterales. Los caballos parecen ser más sensibles a los efectos de la Lidocaína que otras especies, y los efectos tóxicos se observan con dosis más bajas, La mayoría de los caballos tratados con Lidocaína suspendieron el reflujo durante la infusión pero los tiempos de respuesta fueron diferentes. Los autores recomiendan una infusión durante 24 horas y esperar 6 horas post infusión para determinar la respuesta a la Lidocaína. Los investigadores también encontraron una correlación entre la temprana defecación y la respuesta a la infusión de Lidocaína, similar a la observada por Brianceau y colaboradores en el 2002. Se pudiera usar el pasaje fecal como un indicador temprano de la respuesta al tratamiento, pues aquellos animales que no defecan dentro de las 16 horas de la infusión, es improbable que responderán a la Lidocaína. La Penicilina potásica ha demostrado estimular la actividad colónica y cecal en el equino y estimular la defecación en los primeros 15 minutos post administración. La Penicilina potásica fue administrada a 4 caballos en cada grupo, y una correlación significativa entre el temprano pasaje fecal y la respuesta a la Lidocaína se observó aún en algunos casos que no se tomaron para el análisis. El efecto analgésico de la Lidocaína ha sido documentado en los seres humanos, con concentraciones sanguíneas de 1.5 mg/dL. En este estudio no se observaron cambios en la valoración al dolor o en el efecto analgésico. Aunque no fue observado en este estudio, la infusión de Lidocaína puede enmascarar el dolor asociado con la expansión gástrica y una evaluación del reflujo se recomienda. La infusión de Lidocaína no tiene efectos prolongados y la infusión puede ser suspendida para una mejor evaluación, si se considera necesario; repetir el bolo se recomienda cada vez que la infusión es bloqueada por más de 8 minutos. La Lidocaína puede ser irritante y puede causar una transitoria inmu-nosupresión. Este último efecto es reversible y autolimitante. Los autores no observaron cambios en el recuento de células blancas o en la temperatura corporal en el estudio. Los índices de sobrevivencia y los hallazgos a la necropsia no sugieren efectos fatales o específicos atribuibles a la Lidocaína. Las prolongadas infusiones de Lido-caína deben ser evitadas para minimizar cualquier riesgo asociado con una prolongada inmunosupresión. Asimismo, la Lidocaína no puede ser recomendada para los casos de conocidas peritonitis sépticas, a menos que la infección esté bajo control. La Lidocaína puede actuar como un modificador de la motilidad en los caballos con reflujo; se recomienda un bolo lento de 1.3 mg/Kg I.V. seguido de una infusión por 24 horas de 0.05 mg/Kg/minuto. A esta rata, los autores encuentran mínimos efectos colaterales, incluyendo las fasciculaciones musculares y la ataxia. La dosis deberá ser moni-toreada cuidadosamente en caballos que presenten moderada a severa hipoproteinemia y un disminuido volumen minuto. Se recomienda evaluar la concentración de Lidocaí-na entre las 4 _ 6 horas, para observar las variaciones individuales. Por los resultados de este estudio, los caballos que no suspendan el reflujo dentro de las 17.6 horas y que no defequen dentro de las 16 horas posteriores al inicio de la infusión, tienen una pobre respuesta y pueden requerir una terapia alterna. |