L. J. Cimetti, J. G. Merriam y S. N. D’Oench
International Veterinary Information Service,
Ithaca NY 4-Dec-2004
Traducción y síntesis:
MIGUEL GERMAN RIVERA G. – DMVZ, PhD
La perfusión regional intravenosa del miembro es una terapia auxiliar en el tratamiento de las condiciones sépticas de las extremidades del equino. El Dimetilsulfóxido (DMSO) es un anti-inflamatorio potente que actúa restringiendo la producción de radicales libres. Este trabajo muestra que es seguro el empleo de Amikasin en una solución de DMSO al 20% al ser perfundida regionalmente en el miembro vía IV. Nótese que es una aplicación por fuera de la indicación del DMSO.
RESUMEN
Las condiciones sépticas del miembro del equino son un problema común y ocurren secundariamente a contaminación bacterial. Las bacterias pueden introducirse a la estructura sinovial u ósea a través de heridas traumáticas, cirugías o inyección intraarticular. La invasión hema-tógena de una bacteria dentro de una articulación o vaina tendinosa se observa frecuentemente en los neona-tos, siendo rara vez reportada en adultos. Las infecciones de las extremidades pueden amenazar la vida del animal. En muchos casos, son causa de daños irreversibles y conducen a una laminitis permanente. Este informe describe el uso de la perfusión regional IV como terapia auxiliar de las condiciones sépticas agudas o crónicas de las extremidades de los equinos utilizando conjuntamente el Amikasin y el Dimetilsulfóxido (DMSO) en solución.
La perfusión regional IV del miembro puede efectuarse tanto con el caballo anestesiado como en estación. Se ha demostrado que la perfusión regional IV puede lograr concentraciones antibióticas en el líquido sinovial, hueso y tejidos blandos muy por encima de la mínima inhi-bitoria requerida para matar las bacterias susceptibles.
En las condiciones crónicas hay más fibrosis y cicatrización, lo cual adicio-nalmente aísla la bacteria de los mecanismos de defensa del cuerpo, así como también de los antibióticos administrados sistémi-camente. Se puede lograr una alta concentración de antibióticos en los tejidos vasculares con infección crónica, mediante la perfusión regional IV.
El DMSO ha demostrado ser un efectivo antiiflamatorio, analgésico y activador/inhibidor enzimático. También puede poseer algunas propiedades bacteriostáticas como resultado de su efecto sobre la respuesta inmune y la reducción de las endotoxinas inducidas por el tejido lesionado. Un estudio reportó una disminución significativa en el recuento de las células sanguíneas blancas en el líquido sinovial en sinovitis inducida químicamente y tratadas con DMSO. Sin embargo, este estudio no aclaró los efectos condroprotectores del DMSO con base en el tiempo de formulación de este estudio. Otros estudios también han mostrado incremento en el flujo sanguíneo a través de pliegues experimentales y la presencia de dilatación vascular con la aplicación de DMSO. Tales propiedades proveen un uso racional en unión con un antibiótico para la perfusión regional del miembro (PRM).
MATERIALES Y MÉTODO
Se revisaron las historias médicas de 18 caballos en la Clínica Equina de Massachussets entre 2001 y 2003. Estos caballos presentaban condiciones sépticas de la extremidad tratadas con PRM IV, utilizando DMSO en solución al 20% con Amikasin (Tabla 1). En todos los casos, los caballos fueron tratados con PRM IV como un auxiliar de los antimicrobiales sistémicos y locales y la terapia antiinflamatoria, así como también en dónde fueron apropiados los lavados o debridaciones. En los casos en que se requirió anestesia regional para el tratamiento inicial, el PRM se efectuó en ese momento. En la mayoría de los casos se efectuó un solo tratamiento o más de tres tratamientos consecutivos de PRM, dependiendo del progreso clínico del caballo. En muchos casos, el catéter se dejó colocado y se utilizó en todos los procesos.
Todos los caballos fueron perfun-didos con Amikasin en solución al 20%DMSO en 250 ml de solución Ringer Lactato. Todos recibieron antimicrobiales sistémicos y antiinflamatorios. M: yegua; G: castrado; m: medial; l: lateral; dig: digital; P2: segunda falange; P3: tercera falange;PMMMA: polimetil-metacrilato; DDTF: Tendón flexor digital profundo; FR: Recuperación Total; LTFU: Pérdida a seguimiento.
En todos los casos de PRM IV en estación, se empleó sedación con 0.01 mg/kg de Detomidina (a) y 0.01 mg/kg de Butorfanol (b). Se necesitó sedación adicional para completar el proceso. El área sobre el vaso elegido fue depilada y preparada quirúrgicamente. En los casos en que estaba comprometida la articulación metacarpo/metatarso/falange, se cateterizó la vena palmar/plantar (Fig 1). Nosotros cateterizamos la vena palmar/plantar en los casos en que estaba afectada la articulación interfalángica distal, primera falange (P1), segunda falange (P2), o tercera falange (P3), Fig 2 y Fig 3. Cuando la infección afectaba el tarso, se empleó la vena safena medial y en los casos de infección de la articulación radiocarpal, se empleó la vena cefálica. Se aplicó anestesia local directamente sobre el vaso para colocar el catéter. Se colocó una aguja 20, de 1.25 sobre la aguja del catéter (c) en la vena seleccionada y se aplicó un puerto de inyección al final (d) y el puerto fue lavado con 1-2 ml de heparina (e).
El catéter fue asegurado con cinta adhesiva después de colocado. Se colocaron dos rollos Kling o dos rollos de gasa esponjosa a nivel de la porción media del metacarpo/metatarso a cada lado del tercer metacarpiano/metatarsiano sobre los vasos palmar/palmar, sobre la vena cefálica o sobre la vena safena medial para una óptima oclusión. Se aplicó una banda Esmarch o tubos de caucho en el miembro como torniquete y se tensaron sobre los rollos de gasa. En todos los casos, se empleó una solución al 20% de grado médico 90% de DMSO (f) en 250 ml de Solución Ringer Lactato (SRL) (g) con 1-2 g de Amikasin (h) adicionales. Esta solución fue administrada a través de un equipo de orificio de entrada 72 IV (i) presurizado con un bulbo a presión, tomando 3 a 5 minutos para completarlo. El torniquete se dejó en su lugar por 30 minutos después de completada la administración de la solución. Después de la perfusión, el catéter fue lavado con heparina (e) y se vendó el miembro. En la mayoría de los casos, se empleó un catéter durante 3 días consecutivos y se retiró después del tercer tratamiento. En los casos en donde hubo un engrosamiento significativo, celulitis de la piel, se empleó una aguja 20 (j) en lugar del catéter y la aguja se retiró después del proceso (Fig. 2)
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RESULTADOS
El conjunto de los porcentajes de supervivencia de los caballos tratados con PRM IV fue del 89% (16 de 18). Como se observó en estudios previos, no se observaron reacciones o complicaciones adversas al PRM en ninguno de estos caballos. Una yegua murió por causas desconocidas después de salir de la clínica. Otro caballo presentó persistencia de la laminitis y se perdió su seguimiento.
Las especies más aisladas de los cuatro casos positivos al cultivo fueron el E. coli, Staphylococcus y Streptococcus. Once de estos casos fueron tratados con antibióticos antes de su ingreso y no se pudo aislar ningún organismo de las muestras de líquido sinovial o de los cultivos de las muestras tomadas al momento de su admisión.
De los 16 caballos sobrevivientes, 7 se recuperaron totalmente, 6 retornaron al nivel de trabajo deseado por lo propietarios (aunque a un nivel menor del de antes de la cirugía) y 2 fueron retirados. Estos resultados sostienen nuestra hipótesis que es seguro el empleo de una solución de DMSO 1l 20% con Amikasin al ser perfundido por PRM IV.
DISCUSIÓN
El porcentaje de supervivencia en este estudio retrospectivo fue más alto que el reportado en estudios previos utilizando PRM como tratamiento auxiliar de condiciones sépticas de la extremidad del equino.
Las condiciones sépticas del miembro, ya sean de origen traumático o iatrogénico, terminan en una severa respuesta inflamatoria; esto conduce a la acumulación de metabolitos tóxicos, numerosos radicales libres derivados del oxígeno y prostaglandinas. Los efectos de estos compuestos tóxicos son degradación del cartílago articular, desarrollo de artritis de las articulaciones, producción de fibrina y desarrollo de adherencias en las vainas tendinosas. El DMSO tiene múltiples propiedades que pueden ser benéficas cuando se utiliza como tratamiento auxiliar de condiciones sépticas. El DMSO reduce la agregación plaquetaria y de esta forma disminuye la incidencia de formación de trombos y sitios de anastomosis en los pequeños vasos. Esta actividad ayuda a normalizar la perfusión del tejido en la porción de la agresión vascular que con frecuencia acompaña a las condiciones sépticas de la extremidad del equino. El DMSO parece que también posee una actividad analgésica local y sobre el sistema nervioso central; lo anterior se tiene en cuenta con el propósito de la perfusión regional IV. El efecto inhibitorio del DMSO sobre el crecimiento de una gran variedad de bacterias, virus y hongos ha sido documentado en un buen número de investigaciones. Se especula que los efectos bacteriostáticos y bactericidas del DMSO pueden deberse a su capacidad de penetrar las membranas biológicas.
Un medicamento que posee estas cualidades es apropiado para atenuar algunos de los efectos deletéreos de la lesión vascular y la liberación de radicales libres inherente a las condiciones sépticas del miembro, proporcionando un potente efecto anti-inflamatorio y ayudando en la perfusión tisular. Como tratamiento auxiliar de condiciones sépticas de las extremidades, hemos encontrado que la combinación de Amikasin y una solución al 20% de DMSO es extremadamente segura y efectiva al perfundirse mediante PRM IV.