RESUMEN

Es común en la práctica clínica tratar los potros neonatos con antimicrobianos para una variedad de anormalidades clínicas, incluyendo septicemia neonatal, infecciones umbilicales, pulmonares u ortopédicas. La selección y uso de antimicrobiales en potros neonatos son a menudo un reto debido a sus atributos fisiológicos y desarrollo. En general, los neonatos (potros menores de 14 días de edad) requieren antimicrobianos bactericidas de amplio espectro. Debido a la naturaleza predominante de los organismos causantes de infecciones en potros, una combinación de un antimicrobiano de la clase de las penicilinas y un aminoglucósido es usualmente ideal. El monitoreo de la terapia de un aminoglucósido, es importante para minimizar la toxicidad. Adicionales modalidades de tratamiento, tales como lavado articular y nebulización respiratoria, pueden también apoyar la terapia antimicrobial sistémica tradicional.

El equino neonato comunmente requiere tratamiento antimicrobial para combatir una variedad de infecciones, ya que estas pueden ser adquiridas en el periodo prenatal (in útero) o postnatal. En el periodo postnatal, la falla en la transferencia pasiva es considerado ser un factor predisponente. Premadurez, inmadurez y distocia pueden también jugar un papel en el desarrollo de sepsis. Estas infecciones serias pueden ser rápidamente fatales, particularmente en pacientes neonatos con una respuesta inmune comprometida. En los potros neonatos, los niveles de inmunoglobulinas pueden estar disminuidos debido a una falla de la transferencia pasiva, debido a que las concentraciones complementarias son mas bajas que en los adultos y porque los potros sépticos son a menudo neutropénicos. Además un oportuno y apropiado tratamiento con antimicrobianos es crucial para el éxito.

FACTORES QUE DETERMINAN LA SELECCIÓN DEL ANTIMICROBIANO

Un principio básico del tratamiento antimicrobial en potros neonatos es el uso de bactericidas de amplio espectro. Varios factores específicos deben ser considerados cuando se seleccionan y usan antimicrobianos en neonatos:

§ Características del patógeno involucrado

§ Sitio de la infección

§ Ruta de administración

§ Metabolismo del medicamento

§ Potencial de toxicidad

§ Longitud del tratamiento

Cultivo y test de sensibilidad

La escogencia de un antimicrobiano debería siempre estar basada en los resultados de un apropiado cultivo y test de sensibilidad. En un potro con sospecha de sepsis, la muestra ideal es un cultivo de sangre, la cual debería ser obtenida antes de que el antimicrobial sea administrado. La muestra después de ser colectada, ya sea con jeringa estéril o cateter, en forma aséptica se transfiere a un medio adecuado para su cultivo e incubación.

Si los antimicrobianos fueron administrados antes de colectar la sangre, la muestra debería ser colocada en un equipo de remoción de antimicrobianos (Septicheck TSB con resina, Becton Dickinson) para permitir que los antimicrobianos sean absorbidos en la resina, y así incrementar la recuperación de las bacterias de la muestra. Otras valiosas fuentes para cultivo de bacterias son los fluidos peritoneales, pleurales, cerebroespinal y sinovial. El material para cultivo puede ser también obtenido vía aspiración transtraqueal, pero solo en el caso de que el potro no esté en estress respiratorio, en donde debería ser evitado.

Los resultados del cultivo deberían ser cuidadosamente evaluados, ya que resultados falsos-negativos pueden ocurrir. En cultivo de sangre o de fluidos corporales de potros con infección polimicrobial, pueden recuperarse solo algunos de los microorganismos. En potros con articulaciones sépticas y septicemias, por ejemplo, tanto la sangre como el fluido sinovial debería ser cultivado para incrementar la probabilidad de identificar todos los patógenos.

Tratamiento preliminar basado en un patógeno sospechoso

Debido a que el cultivo microbial toma tiempo, el tratamiento preliminar debe comenzarse antes que el resultado definitivo del cultivo esté disponible. La mayoría de infecciones neonatales son causadas por organismos presentes en el medio ambiente del potro. Las bacterias gram-negativas son de lejos los patógenos más comunes que afectan a los neonatos y numerosos estudios han reportado que la Escherichia coli es el que se aisla con más frecuencia. Más del 50% de las infecciones de neonatos son causadas por E. Coli y otros gram-negativos, tales como Enterobacter y Klebsiella spp. Los organismos gram-positivos, particularmente Staphylococcus y Streptococcus spp, fueron también cultivados de potros sépticos. Los organismos menos encontrados son Clostridium, Salmonella, Pseudomonas y Actinobacillus spp. Además, las infecciones polimicrobianas son comunes.

Debido a la frecuencia de las infecciones gram-negativas, los aminoglucósidos son claves en el tratamiento de potros neonatales sépticos. Ha sido demostrado que la muerte bacterial por aminoglucósidos se incrementa por la adición de un antibiótico de la clase de las penicilinas. La combinación provee un amplio espectro de cubrimiento y acción bactericida muy eficaz. Numerosas combinaciones son satisfactorias, incluyendo penicilina, ampicilina, ticarcilina o ceftiofur con gentamicina o amikacina. Algunas combinaciones deberían ser evitadas debido a sus efectos antagónicos in vitro; este es el caso de penicilina - tetraciclina, penicilina - oxite-traciclina y penicilina - cloranfenicol.

En un modelo in-vitro de un potro septicémico, los antibióticos b-lactámicos resultaron en una mayor liberación de endotoxinas que los aminoglucósidos. Además, hubo un incremento en la actividad del factor de necrosis tumoral (TNF), asociado con la elaboración de endotoxina. Sería prudente, por lo tanto, incluir tratamiento para proteger a los potros de la endotoxemia, cuando se trata con antimicrobianos b-lactámicos.

Sitio de la infección

Otro importante factor para considerar en la selección de antimicrobianos para la administración a potros, es el sitio de infección. La sepsis bacterial esta comúnmente asociada con infecciones localizadas en el tejido pulmonar, cerebro, meninges, articulaciones o remanentes umbilicales. Un principio importante del uso de un antimicrobial es que el medicamento debe estar presente en los tejidos infectados en una adecuada concentración para matar los microorganismos. Por ejemplo, los remanentes umbilicales son estructuras pobremente vascularizadas y la distribución de un antimicrobial a estos tejidos es a menudo ineficiente. Si hay sospecha de sepsis umbilical la remoción quirúrgica puede ser recomendada.

Las infecciones ortopédicas son comunes en neonatos enfermos y un tratamiento agresivo puede ser recomendado. Todos los potros con infecciones ortopédicas deberían recibir antimicrobianos sistémicos, pero las infecciones articulares deberían también ser tratadas con antimicrobianos intraarticulares, seguido de un vigoroso lavado articular. Un valioso antimicrobiano para tratamiento intraarticular es la amikacina (250 mg). El lavado puede ser repetido diariamente o dia de por medio, según se necesite.

Las infecciones de meninges requieren especiales consideraciones debido a la barrera hematoencefálica. Muchas drogas, incluyendo los aminoglucósidos, penetran esta barrera pobremente y además tienen poco uso en el tratamiento de la meningitis. Mientras la inflamación puede permitir algún incremento en la penetración de algunas drogas en el sistema nervioso central, los clínicos deberían contar con este fenómeno cuando se tratan potros con meningitis. Fármacos con buena penetración en la barrera hematoencefálica son el cloranfenicol, sulfametoxasole y las cefalosporinas de tercera generación (ceftazidime, cefotaxime). El cefotaxime ha sido exitosamente usado a la dosis de 40 mg/kg en potros con meningitis. El ceftiofur es considerado por muchos de tercera generación, sin embargo, su penetración de la barrera hematoencefálica no ha sido reportada en potros.

Con infecciones pulmonares, los antimicrobianos nebulizados inhalados pueden ser benéficos, particularmente en potros con síndrome por aspiración de meconio. Una dosis parenteral de gentamicina puede ser nebulizada con 20 mL de solución salina usando un nebulizador ultrasónico y una máscara de cara, para permitir altas concentraciones del antimicrobiano en las vías aéreas. Es importante reconocer que los antimicrobianos nebulizados no deberían ser usados solos en potros sistémicamente enfermos. Ellos siempre deberían ser combinados con la administración parenteral del antimicrobiano apropiado. 

Ruta de administración

Las drogas administradas oralmente son atractivas para los clientes, pero muchos potros sépticos son intolerantes a la administración oral. La penicilina V y la amoxicilina han sido usadas en potros neonatales, pero su espectro antimicrobial es limitado y las concentraciones del suero a dosis normales son pobres. La mayoría de los antimicrobianos pueden ser administrados IM, pero los potros tienen muy poca masa muscular y los sitios de inyección pueden estar inflamados y dolorosos en muy corto tiempo. Los catéteres permiten la administración IV sin estas complicaciones. Un catéter IV debe mantenerse cuidadosamente, por lo tanto la hospitalización puede ser la mejor opción.

Metabolismo

La absorción y disposición (distribución, metabolismo, excreción) de los fármacos antimicrobiales difieren significativamente en neonatos comparados con los caballos adultos, resultando en la necesidad de regímenes únicos para estos pacientes. Los factores que contribuyen a estas diferencias incluyen una mayor capacidad de absorción gastrointestinal, más alto porcentaje del total de agua corporal, lo que significa en un mayor volumen de distribución para muchos medicamentos, y baja unión a las proteínas debido a la hipoalbuminemia relativa. Unas funciones hepáticas y renales disminuidas resultan en un metabolismo y excreción reducidos comparados con los adultos.

La mayoría de los procesos patofisiológicos que comúnmente ocurren en los equinos neonatos pueden también alterar la absorción y disposición de las drogas. La sepsis, fiebre, anemia, azotemia y diarrea son responsables de alterar la depuración de los aminoglucósidos y el riesgo de acumulación y toxicidad puede ocurrir. Los potros sépticos a menudo reciben múltiples medicamentos a la vez, algunos de los cuales pueden alterar la disposición de los antimicrobianos. La fenilbutazona, aspirina y dexametasona, entre otras drogas, alteran la eliminación de la gentamicina.

Potencial tóxico

Algunos medicamentos, especialmente la enrofloxacina, son tóxicas en el neonato y su uso en estos pacientes debería ser evitada. Aunque los aminoglucósidos son valiosos en tratar la sepsis neonatal, el monitoreo cuidadoso es necesario para optimizar la eficacia y minimizar la toxicidad. Las mediciones de uroanálisis, BUN y creatinina sérica tienen baja sensibilidad y son generalmente pobres para monitorear nefrotoxicidad asociada con los aminoglucósidos.

Longitud de tratamiento

El retiro prematuro de los antimicrobianos puede permitir problemas recurrentes, algunos de los cuales pueden ser serios. En general, para infección de tejidos suaves, la terapia antimicrobial debería continuar hasta que los signos de infección local clínicamente ya no estén presentes y los signos sistémicos de infección tales como temperatura, hemograma y concentración de fibrinógeno sean normales por 72 horas. En potros con meningitis, sin embargo, la terapia debería continuarse por 3 a 4 semanas, independientemente a los encuentros clínicos o clínicopatológicos; esto es necesario para erradicar completamente la bacteria dentro del plexo coroideo. Igualmente, potros con osteomielitis requieren terapia antimicrobial prolongada; evaluación clínica y monitoreo radiográfico son requeridos en estos casos.

CONCLUSIÓN

Una combinación de antimicrobianos de la clase de las penicilinas y un aminoglucósido es una apropiada terapia sistémica empírica para la mayoría de neonatos no azotémicos. Sin embargo, la terapia debería estar basada en cultivo bacterial y resultados de sensibilidad de las muestras apropiadas, con consideración de la ruta de administración, absorción y disposición, penetración de tejidos, toxicidad y costo. La combinación de terapias locales (intraarticular) y sistémicas pueden estar indicadas en algunas circunstancias. La fisiología y patofisiología del neonato necesita ser cuidadosamente monitoreada por laboratorio para optimizar el uso del antimicrobial. .

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