RESUMEN Los estimativos recientes indican que por lo menos una décima parte de los potros nacidos anualmente en los Estados Unidos desarrollan neumonía, y muchos de éstos mueren o quedan inservibles para el desempeño de las funciones normales de un caballo. El Rhodococcus equi es una causa particularmente importante de neumonía, porque induce el desarrollo de bronconeumonía e inflamación pulmonar piogranulomatosa, es difícil de tratar, es endémico en muchas granjas y sobrevive en el polvo y en el suelo por largos períodos de tiempo. El uso terapéutico de eritromicina, a menudo en combinación con rifampicina, ha tenido mucho éxito en el tratamiento de la neumonía causada por R. equi.

La infección postnatal a temprana edad por inhalación de R. equi del ambiente conduce al establecimiento de la infección, la cual es intracelular y resulta en severa inflamación piogranulomatosa. El plasma de caballos hiperinmuni­zados con vacunas hechas de R. equi puede prevenir la infección y la neumonía en etapas posteriores en potros de granjas endémicas. La capacidad técnica actual de los veterinarios para identificar a los potros infectados con R. equi ha mejorado sustancialmente, pero el pilar del tratamiento para la infección activa sigue siendo la eritromicina sola o en combinación con rifampicina oral. La eritromicina es liposoluble y se distribuye ampliamente en el organismo. Recientemente se han utilizado nuevos antibióticos macrólidos con resultados promisorios.

Preparaciones de eritromicina

La eritromicina intravenosa no está recomendada en potros porque puede producir cólicos, sudoración, dificultad respiratoria, hipertermia o diarrea. Como algunas preparaciones parecen ser bien absorbidas tras la adminis­tración oral, la ruta de elección es la dosificación oral.

Eritromicina base

La eritromicina base se encuentra disponible generalmente en la forma de tabletas con cubierta entérica para uso humano.  Para administrarla a los potros debe ser pulverizada y luego solubilizada en agua o jarabe hasta formar una pasta. En un estudio reciente, tras la administración oral o intragástrica de dosis únicas (25 mg/kg) a potros sanos, las concentraciones plasmáticas de eritromicina excedieron 0.25 µg/ml (la concentración terapéutica en sangre aceptada para R. equi) y se mantuvieron por lo menos durante 4 horas. Tras la administración oral a potros en ayunas, la absorción segmentaria de la sustancia es variable y relativamente incompleta.

Eritromicina base microencapsulada

La eritromicina base microencapsulada difiere de las tabletas con cubierta entérica en que se presenta microencapsulada en gránulos de gelatina contenidos en cápsulas de este mismo material. La eritromicina microencapsulada parece ser superior a las tabletas de eritromicina base recubiertas y a la eritromicina fosfato. Sin embargo, la adminis­tración es complicada porque es necesario abrir las cápsulas para preparar una suspensión inmediatamente antes de la administración. La absorción de la forma encapsulada es más completa y su degradación es menor, lo cual minimiza el riesgo de  neutralizar los componentes activos.

Eritromicina fosfato

El fosfato de eritromicina es una sal de este medicamento, disponible actualmente en forma de polvo hidrosoluble para uso en avicultura. Esta preparación se hizo popular en los equinos debido a su bajo costo, a su administración relativamente fácil, a su absorción mejorada y a su fácil preparación, en comparación con las tabletas recubiertas. Tras la administración oral de esta preparación a potros en ayunas, las concentraciones plasmáticas máximas del ingrediente activo fueron mucho mayores que las obtenidas después de la administración de tabletas de eritromicina base recubiertas.

Eritromicina ésteres

La eritromicina estolato es una modificación posterior de la eritromicina con un enlace estérico que mejora la resistencia del medicamento a la degradación causada por el ácido gástrico. La eritromicina estolato fué recomendada por Prescott y sus colaboradores hace 19 años como el medicamento de elección para uso en potros. Se obtiene comercialmente como una suspensión preparada con sabor a cereza y puede administrarse directamente tras calcular la dosis requerida para el peso corporal. En general, estos compuestos son preparados de tal manera que 5 ml sean equivalentes a 250 mg de eritromicina estolato (así, un potro de 91 kg requeriría aproximadamente 50 ml en cada intervalo de tratamiento).

Después de una dosis única de 25 mg/kg de eritromicina estolato, los niveles plasmáticos de eritromicina activa que exceden la concentración de 0.25 µg/ml, se mantienen durante por lo menos diez horas en algunos potros. Además, la eritromicina estolato es una prodroga que se absorbe intacta y con la cual se obtienen concentraciones sustanciales en el plasma. La hidrólisis del éster absorbido en el plasma o intracelular­mente puede aumentar aún más las concentraciones intracelulares de eritromicina activa. Por consiguiente, a pesar del volumen relativamente grande por dosis y el costo agregado de esta preparación, su destacada superioridad sobre otras formas de eritromicina permanece válida.

Eritromicina etilsuccinato

Esta forma de eritromicina es absorbida deficientemente en potros, y la obtención de la concentración máxima es tardía. Consecuentemente, el éster etilsuccinato no parece ser una forma de dosificación adecuada para uso equino, a pesar del costo reducido comparado con la eritromicina estolato.

Eritromicina estearato

La eritromicina estearato parece ser bien absorbida en caballos adultos. Las concentraciones plasmáticas máximas son equivalentes a las observadas con la preparación de fosfato o con la eritromicina base microencapsulada; la biodisponibilidad es presumiblemente similar.

Otros antibióticos macrólidos

Los "azálidos" y "ketólidos" son antibióticos seudomacrólidos sintéticos diseñados para resistir la degradación gastrointestinal y reducir los efectos adversos gastrointestinales al tiempo que mantienen un amplio espectro de actividad, particularmente, contra las bacterias facultativas intracelulares, como es el caso de R. equi. La azitromicina y la claritromicina se encuentran disponibles en preparaciones orales para los humanos y tienen actividad sustancial contra bacterias aerobias grampositivas y algunas especies gramnegativas. En los potros, estos agentes tienen un amplio volumen de distribución, biodisponibilidad oral adecuada y una alta acumulación intracelular de la sustancia activa. Los estudios farmacocinéticos iniciales y el uso preliminar de campo de la azitromicina en potros sugiere que este medicamento puede ser superior a los antiguos macrólidos en el tratamiento de neumonía causada por R. equi, por varias razones:

§  Con base en estudios farmacocinéticos y preliminares de campo, este macrólido puede ser dosificado terapéuticamente una vez al día.

§  Los niveles intracelulares de este medicamento alcanzan concentraciones 80 veces más altas que las observadas en plasma, similares a los niveles informados para otros macrólidos.

§  El costo agregado de esta preparación puede limitar su uso a los animales más importantes; sin embargo, la dosificación reducida (10 mg/kg) y el intervalo más prolongado entre una y otra dosis hacen el medicamento razonablemente costo-eficiente y mejoran el cumplimiento del cliente.

Preparaciones orales de eritromicina:  farmacocinética tras la administración de dosis múltiples

Los macrólidos son metabolizados principalmente en la circulación entero­hepática, son sustratos e inhibidores del metabolismo oxidativo, y por tanto, pueden acumularse dentro del organismo del animal. Estudios experimentales recientes en potros sugieren que, pese a la degradación sustancial de la eritromicina base, las concentraciones plasmáticas de la sustancia activa tras la administración 2 y 3 veces al día, se mantienen por encima de 0.25 µg/ml durante 6 a 8 horas.

Debido a que las concentraciones plasmáticas y la persistencia aumentan con las dosis subsiguientes, las concentraciones farmacológicas terapéuticas pueden ser mantenidas con intervalos entre una y otra dosis mayores de 6 horas. Los beneficios de prolongar el intervalo entre las dosis comprenden menor costo, reducción de la cantidad total administrada del medicamento, y por consiguiente, de las posibles reacciones adversas, y mejoría del cumplimiento por parte del cliente. Aunque estos resultados son alentadores, se requieren estudios adicionales controlados para examinar la eficacia clínica del esquema de dosificación de la eritromicina 2 veces al día, en particular del éster estolato, en el tratamiento de potros con neumonía causada por R. equi.

EFECTOS NO ANTIMICROBIANOS DE LOS ANTIBIÓTICOS MACRÓLIDOS

Aunque los antibióticos macrólidos poseen poca actividad contra micro­organismos anaerobios y entéricos gramnegativos y pseudomonas, su uso como terapia adjunta dosificada una vez al día ha resultado en mejoría de la función respiratoria en seres humanos. Esta actividad se basa principalmente en su capacidad para reducir la inflamación neutrófilo-dependiente en el sistema respiratorio, incluyendo el reclutamiento de neutrófilos hacia el pulmón. En un estudio limitado realizado en potros, la eritromicina (25 mg/kg) administrada por vía oral dos veces al día redujo la afluencia de neutrófilos asociada con el lavado bronco-alveolar realizado previamente con solución salina estéril.

La capacidad para reducir la afluencia de neutrófilos hacia los pulmones es benéfica en el sentido de que la mayoría de los signos clínicos observados en la neumonía causada por R. equi se asocian presumiblemente con inflamación piogranulomatosa producida durante la infección del tejido pulmonar con el microorganismo. Es de esperar que las dosis terapéuticas de macrólidos (incluyendo los agentes seudomacrólidos más recientes) mejoren los signos de la enfermedad en los potros más rápidamente que los agentes carentes de estas propiedades no antimicrobianas.

Reacciones adversas enpotros tratados con eritromicina

Una desventaja importante del empleo de eritromicina en el tratamiento de la neumonía en potros está representada por la incidencia de reacciones adversas. Este medicamento se asocia a menudo con colitis y diarrea. Muchos veterinarios suspenden el tratamiento temporalmente o lo continúan mientras tratan la pérdida de líquidos y electrólitos asociada con la diarrea. Por alguna razón desconocida, algunos potros tratados con eritromicina exhiben incapacidad para regular su temperatura corporal en épocas cálidas. Como los potros generalmente tienen 2 a 8 meses de edad durante los meses de verano y es en esta estación cuando se presenta la neumonía por R. equi, algunos de los potros que reciben eritromicina desarrollan hipertermia. Existen varios informes de potros que presentan dificultad respiratoria y estado agónico durante el tratamiento con eritromicina en la temporada de verano. Por consiguiente, aunque el medicamento posee un beneficio demostrable en el tratamiento de la neumonía causada por R. equi, el riesgo de diarrea, hipertermia y/o padecimiento respiratorio puede superar los beneficios bajo ciertas circunstancias, porque estas reacciones adversas pueden desencadenar la muerte.

CONCLUSIÓN   La eritromicina sigue siendo útil en el tratamiento de la neumonía causada por R. equi y es menos costosa (precio por unidad de sustancia activa) que los macrólidos de desarrollo más reciente, como la azitromicina. Sin embargo, el cumplimiento del cliente o del paciente es un punto importante, dado que la mayoría de las preparaciones de eritromicina requieren entre dos y cuatro dosis al día.

En nuestra experiencia, la eritromicina estolato (25 mg/kg por vía oral, 2 veces al día) proporciona concentraciones plasmáticas de la sustancia activa que exceden la concentración inhibitoria mínima requerida para el R. equi en la mayoría de los potros. Este intervalo de dosificación reducirá el costo de la eritromicina hasta igualar prácticamente el de otras preparaciones administradas cuatro veces al día.

La dificultad en el tratamiento de los potros y la incidencia de reacciones adversas son los inconvenientes principales en relación con el uso de eritromicina. Muchos veterinarios consideran que la diarrea, la hipertermia y/o la dificultad respiratoria en los potros tratados con eritromicina bajo ciertas situaciones de manejo en la granja, impiden su uso en el tratamiento de la neumonía causada por R. equi.

El empleo prudencial de eritromicina, en conjunción con factores auxiliares de manejo (como confinamiento de la yegua y el potro a un establo con aire acondicionado durante las horas de calor extremo), debe ser considerado como parte de la terapia. Teniendo en cuenta el mayor número de tratamientos diarios y los ajustes de manejo requeridos para el uso de eritromicina en tiempo de verano, el empleo de macrólidos más recientes, como azitromicina (basado en el cultivo y las pruebas de susceptibilidad de los aislados bacterianos), puede ser más costo-eficiente que el empleo basado solamente en el costo del medicamento. A medida que se dispone de mayor experiencia clínica con azitromicina y claritromicina, su disponibilidad para monoterapia una vez al día resulta más evidente. 

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